アイラブつくばまちづくりキャンペーン
つくば 市
アイラブつくばまちづくり
補助金 募集要領
アイラブつくばまちづくり
１．事業の目的
２．事業の流れ
３．提案できる方
４．対象事業
業
事
外
象
対
．
５
６．事業期間
７．市の経費負担
８．対象経費
９．対象外経費
．
１０．申請時に必要な書類
１１．審査・選考
１２．採択事業の決定
１３．提案事業の公表
１４．補助金の請求（概算払い）・事業実施
出
提
の
告
報
績
実
・
了
完
業
事
．
５
１
１６．補助金の確定及び精算
１７．問い合わせ先
【記入例】
様式第
1
号
アイラブつくばまちづくり補助金交付申請書
... １
... ２
３
...
... ４
５
...
... ６
様式第
5
号 アイラブつくばまちづくり補助金共通事項事前確認シート
... １１
様式第
3
号 アイラブつくばまちづくり補助金収支予算書
様式第
12
号 アイラブつくばまちづくり補助金交付請求書
様式第
13
号
アイラブつくばまちづくり補助金概算払請求書
様式第
9
号 アイラブつくばまちづくり補助金実績報告書
様式第1
0
号 アイラブつくばまちづくり補助金収支決算書
【アイラブつくばまちづくり補助金 Ｑ＆Ａ】
【アイラブつくばまちづくり補助金申請書等 様式】
※申請の際は，この様式をコピーいただくか，市ホームページからダウンロードしてください。
... ２０
... １３
... １６
... ２１
... ２７
様式第 4号 アイラブつくばまちづくり補助金実施団体概要... １０
... ９
... １９
様式第 2号 アイラブつくばまちづくり補助金事業計画書 ... ７
様式第
7
号 アイラブつくばまちづくり補助金変更等承認申請書 ... １２
...事業の審査
書類及びヒアリング
アイラブつくばまちづくり補助金
募集要領
◆ 事業の目的
アイラブつくばまちづくり補助金は，「つくばを愛する皆さま」 「つくばを想う皆さま」からの寄 附を相互扶助（たすけあい）の精神に基づき，地域を支える環境づくりのため，寄附者が指定 する目的に従って 「アイラブつくばまちづくり寄附基金」に積み立て，その基金を財源として市 民と行政がそれぞれの特性を生かしながら知恵と労力と資金を出し合い，個性豊かで活力ある まちづくりに自主的に取り組む活動を応援する制度です。
◆ 事業の流れ
つくば市と協働して事業を行うことを希望す る団体は，アイラブつくばまちづく り補助金交 提 を 」 照 参 ６ ． Ｐ 「 ） 号 ５ ～ １ 第 式 様 （ 書 請 申 付
出していただきます。
審査は，アイラ ブつくば まちづくり 推進委 員 会 に よ る 書 類 及 び ヒ ア リ ン グ 審 査 を 行 います。 審査期間は，おおむね１か月程度です。 提案された団体の方がヒアリング審査に出席 いただけない場合は，選考の対象となりません。 ヒアリング審査への出席については，事前に 文書で通知します。に文書で通知
予算については，議会の承認 を 得て 成立 ます。予算成立後，その予算の範囲内にお て補助金の交付を決定します。
審査結果を 市に報告 事業の募集
年間を通して受付
◆ 提案できる方
主たる活動の場所がつくば市内にあり，市内に在住，在勤又は在学する市民２名以上で構 成された団体（ボランティア活動団体，ＮＰＯ法人，区会・町内会，子ども会等）とします。 なお，個人は対象となりません。
審査結果を 市に報告
審査結果の発表
事業の実施・評価 し
い
補助事業は，年間を通して申請することが
可能
す。審査は年３回（
月・
月・
月）に
実施してます。申請締切日として審査実施日
の前月（
月・
月・
月）の
日（土日・祝日
の場合はその前
の金曜日ま
）に
ります
の
事 業 の 実 施 時 期 （ 準 備 期 間 を 含 む ） に
◆ 対象事業
区 分
（１）少子高齢化対策に関する事業
①子育て支援
②高齢者の支援
③健康・医療・福祉の増進
④男女共同参画社会の促進
⑤その他類似する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業
①環境の保全
②ごみ減量・リサイクルの促進
③環境学習・啓発
④新エネルギーの促進
⑤清掃活動の促進
⑥その他類似する事業
①防災・防犯・災害対策
②地域・交通安全の振興
③コミュニティ・まちづくり活性化
④情報化社会の発展
（３）安心・安全なまちづくりに関する事業
⑤消費者の保護
⑥農業の振興
⑬その他類似する事業 ⑦国際協力
⑧人権擁護
（４）日本一の教育都市への取組に関する事業
①学校教育の振興
②生涯学習・社会教育の振興
④伝統文化・芸術・歴史・スポーツ振興
⑤その他類似する事業 ⑩観光の振興
⑪科学技術の振興
⑫経済の振興（職業能力開発・雇用機会拡充）
③青少年の健全育成 ⑨平和推進
②報償費／事業実施に必要な講師，専門家等への謝礼等 ③旅費／講師等の不可欠と認められる交通費等
④需用費／ちらし，ポスター，報告書等の印刷費，材料等の消耗品購入費等 ※１点当たり１万円以内とし，１万円を超えるものは原則として備品とみなします。
⑤役務費／運搬に係る経費，行事保険料等
⑥使用料・賃借料／会場使用料，機器類の賃借料等
次の経費は，補助の対象となりません。 ①飲食費（食事等）
②商品券等の金券購入費
③事務所等の家賃や定期駐車場等の賃借料
④団体の経常的な運営に要する経費（コピー機リース，ＰＣリース等）
⑤当該事業分として使用したことが確認できない経費（ガソリン代，電話料等） ⑥委託料及び工事請負費
。
⑦備品購入費／事業実施のために不可欠と認められる備品 ※備品購入費は，原則として５万円以内とします。
◆
② 特定の個人や団体のみが利益を受けるもの ③ 政治，宗教，選挙活動
④ 学術的な調査・研究
⑤ 交流事業等の親睦的なイベント
⑥ 国，地方公共団体又は公益団体等から当該事業に助成等を受けているもの ⑦ 事業が市外で実施されるもの
⑧ 施設等の建築や整備を目的とするもの
次の経費が補助の対象となります。 ◆
①人件費／事業実施のために支払われた賃金等
※団体構成員及び団体に常時雇用されている者に支払われる費用は認められません ※団体構成員及び団体に常時雇用されている者に支払われる費用は認められません
対象外経費 対象外事業
◆ 事業期間
◆ 市の経費負担
つくば市が負担する補助経費は，アイラブつくばまちづくり推進委員会が定める補助率の範 囲とします。ただし，補助対象事業１件につき２０万円を限度とします。
◆ 対象経費
つくば市が負担する補助経費は，
アイラブつくばまちづくり推進委員会が定める補助金額
※詳細は，
つくば市アイラブつくばまちづくり補助金交付要綱を御参照ください。
例 公共交通機関を利用する費用
※チラシ，ポスタヺ，報告書等を作成する場合は アイラブつくばまち くりキャンペヺ ン支援事業 と明記してください。
① 営利を目的としたもの（営利事業のＰＲを含む）
事業期間は，申し込み年度の３月ま
に完了するものとします。
の範囲とします。ただし， 事業１件につき３
万円を限度とします。
◆ 採択事業の決定
次の①～⑤の書類を提出いただきます。 ※詳細は，Ｐ．６からの記入例を参照ください。
①アイラブつくばまちづくり補助金交付申請書（様式第１号） ②アイラブつくばまちづくり補助金事業計画書（様式第２号） ③アイラブつくばまちづくり補助金収支予算書（様式第３号） ◆ 申請時に必要な書類
◆ 審査・選考
申請書類は，ホームページからのダウンロードも可能です。
審査は，有識者及び職員等から構成するアイラブつくばまちづくり推進委員会が行います。 審査は，書類及びヒアリングによって行いますが，提案された 団体の方がヒアリング 審査に 出席いただけない場合は，選考の対象外となります。
審査基準については，おおむね次のとおりですが，推進委員会が他に決定する場合があり ます。
④アイラブつくばまちづくり補助金実施団体概要（様式第４号）
⑤共通事項事前確認シート（様式第５号）
※事業終了後，「実績報告書」（様式第９号）及び「収支決算書」（様式第10号）等を提出い ただきます。
※団体の規約・会則及び名簿がある場合は添付して下さい。
※市民活動課窓口
の申請をお願いいたします。
※ゾウンロヺデのやり方
つくば市トッフペヺジ → つくばのまち
くり → 先
的
組 →
アイラブつくば → ア
イ
ラブつくばまち
くり補助事業募集
事業の公益性
より多くのつくば市民の利益，又はつくば地域の利益につ
がっている
。
必要性や重要性
寄附 を活用し て支援 する 必要 性，妥 当性 ，重要性
が 高
い
。
発展の可能性
実施手段
の企画が実現可能
。また，将来的に自己財
源が確保
き，団体の単独実施が見込める
。
先駆性や独創性
（つくばらしさ）
課題の設定や事業手法に新た
着想や創意工夫がある
。
効率性
投入する労力や事業経費等の単価や積算が適切
。
推
委員会
らの報告に基
いて採択事業を決定します。
事業の採択は，予算の範囲内
行うものとし，結果については提案団体の方に通知します。
採択された事業は，事業内容にしたがって，市役所担当部署と連携を図り
がら，事業を実
施していただきます。
お，担当部署の決定については，申請時のヒヤリング内容により，調
つくば市市民部市民活動課
受 付 時 間 午前８時30分から午後５時15分まで （土・日・祝日は除く） 住 所 〒３０５－８５５５
電 話 ０２９－８８３－１１１１（代表）
Ｆ Ａ Ｘ ０２９－８６８－７５４２
Ｅメール [email protected]
◆ 問い合わせ先
◆ 事業完了・実績報告の提出
◆ 補助金の確定及び精算
ＨＰアドレス http://www.city.tsukuba.ibaraki.jp/
つくば市研究学園
丁目
番地
補助金の交付は，事業の完了後とします。ただし，必要と認めた場合には着手前又は実施 途中でも概算払いで請求することができます。
◆ 補助金の請求（概算払い）・事業実施
一
事業完了後，
日以内または当該年度末（※原則３月
5 日ま
）い
れ
早い日ま
に
①～
の書類を事業連携担当部署に提出いただきます。
①アイラブつくばまち
くり補助金実績報告書（様式第９号）
アイラブつくばまち
くり補助金収支決算書（様式第
号）
事業の実施状況が確認
きる領収書（P.
参照）
※支出の部に関しては，補助金対象経費のみの提出と
ります。
事業の実施状況が確認
きる写真とそのデヺタ（P.
参照）
事業の実績報告書に基
き，事業の成果や内容を確認し，補助金の額を決定します。
補助金額の決定は，事業連携担当部署
ら提案団体の方に通知します。（様式
号）
通知受領後，アイラブつくばまち
くり補助金交付請求書（様式
号）を事業連携担当
部署へ提出いただきます。その後，指定された口座に振り込まれます。
お，事業完了後に精算残金がある場合は，市への返還を求めます。
◆ 提案事業の公表
※ こ
欄
記入し
い
く
さい。
受付番号
□ 事業計画書
様式第
号
□ 収支予算書
様式第
号
□ 決算報告書
□ 実施団体概要
様式第
号
□ 会員名簿
□ 規約
会則等
□ 共通事項事前確認シ
ト
様式第
号
様式第１号（第
条関係）
つくば市長
て
団 体 名
代表者氏名
住 所
※申請事業区分は，要綱第３条に定める事業の種類を記載してください。 ※補助対象経費は，様式第３号のｂの金額を記載してください。
※交付申請額は，様式第３号のｆの金額を記載してください。 ※交付申請額は，補助対象経費以内の額とします。
３ 補助対象経費
55,
円
交付申請額
,
円
年 月 日
アイラブつくばまち
くり補助金交付申請書
アイラブつくばまち
くり補助金の交付を受けたいの
， 関係書類を添えて申請します。
お， 申込事項及び関係書類に関して， 原則公表とすることを承諾します。
１ 申請事業区分
環境保全及び地球温暖化対策に関する事業
２ 事業名（タイトル）
ちびっこ環境学校
平成
平成
この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した日 この申請書を提出した 日付をお書き ください。
補助対象となる下記の事業区分を書いてください （募集要領の２
補助対象となる下記の事業区分を書いてください。（募集要領の２ ページ参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
基づき，関係書類を添えて申請します。
補助対象となる下記の事業区分を書いてください。（募集要領の２ ページ参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業 （ ）安心 安全なまちづくりに関する事業
基づき，関係書類を添えて申請します。
原則公開とすることを承諾します。
補助対象となる下記の事業区分を書いてください。（募集要領の２ ページ参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業 （３）安心・安全なまちづくりに関する事業
（４）日本一の教育都市への取り組みに関する事業
補助対象となる下記の事業区分を書いてください。（募集要領の２ ページ参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業 （３）安心・安全なまちづくりに関する事業
（４）日本一の教育都市への取り組みに関する事業
※毎年，寄付者が具体的に指定する事業は異なります。詳細につ 補助対象となる下記の事業区分を書いてください。（募集要領の２ ページ参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業 （３）安心・安全なまちづくりに関する事業
（４）日本一の教育都市への取り組みに関する事業
※毎年，寄付者が具体的に指定する事業は異なります。詳細につ 補助対象となる下記の事業区分を書いてください。（募集要領の２ ページ参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業 （３）安心・安全なまちづくりに関する事業
（４）日本一の教育都市への取り組みに関する事業
※毎年，寄付者が具体的に指定する事業は異なります。詳細につ 補助対象となる下記の事業区分を書いてください。（募集要領の２ ページ参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業 （３）安心・安全なまちづくりに関する事業
（４）日本一の教育都市への取り組みに関する事業
※毎年，寄付者が具体的に指定する事業は異なります。詳細につ 補助対象となる下記の事業区分を書いてください。（募集要領の２ ページ参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業 （３）安心・安全なまちづくりに関する事業
（４）日本一の教育都市への取り組みに関する事業
※毎年，寄付者が具体的に指定する事業は異なります。詳細につ 補助対象となる下記の事業区分を書いてください。（募集要領の２ ページ参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業 （３）安心・安全なまちづくりに関する事業
（４）日本一の教育都市への取り組みに関する事業
※毎年，寄付者が具体的に指定する事業は異なります。詳細につ
補助対象となる下記の事業区分を ください。（募集要領の
Ｐ．２参照）
（１）少子高齢化対策に関する事業
（２）環境保全及び地球温暖化対策に関する事業
お書き
記
入例
補助対象経費は，様式第３号 b補助対象経費 小計額をお書きください。
交付申請額は，様式第３号 f交付申請
額をお書きください。
（３）安心・安全なまちづくりに関する事業 （４）日本一の教育都市への取組に関する事業
様式第２号（第５条関係）
１ 事業名（タイトル）
アイラブつくばまちづくり補助金 企画書
初めて本補助金の申請を行って，事業を実施しようと する場合は，新規実施に✓を付けてください。
なお，２回目からの実施の場合は，継続に✓を付け て，実施済みの回数を記入することになります。
２ 申請区分
□ 新規実施
□ 継続（実施数： 回）
（１）事業の目的
「この事業を行うことにより，何を達成したい のか」について，貴団体のミッションとの関係 や本事業により取り組もうとしている地域の 課題等との関係を含めて，具体的かつ簡潔 初めて本補助金の申請を行って，事業を実施しようと する場合は，新規実施に✓を付けてください。
なお，２回目からの実施の場合は，継続に✓を付け て，実施済みの回数を記入することになります。
（２）実施予定時期
平成○○年5月 役員会で事業実施内容を決定
7月 参加者募集（7月1日から30日）
ちびっこ環境学校の実施（
8
月10日）
「この事業を行うことにより，何を達成したい のか」について，貴団体のミッションとの関係 や本事業により取り組もうとしている地域の 課題等との関係を含めて，具体的かつ簡潔 初めて本補助金の申請を行って，事業を実施しようと する場合は，新規実施に✓を付けてください。
なお，２回目からの実施の場合は，継続に✓を付け て，実施済みの回数を記入することになります。
（３）事業実施場所
環境学校の実施（
8
月10日）
事業反省・報告会（8月17日）
つくば市
○○センター
３
事業概要
（４）事業の対象者
つくば市内在住，在学の小学校５年生，６年生
３ 事業概要
（５）事業実施手法
※どのような内容・方法で行いますか。 「この事業を行うことにより，何を達成したい のか」について，貴団体のミッションとの関係 や本事業により取り組もうとしている地域の 課題等との関係を含めて，具体的かつ簡潔この事業は，具体的に「誰が」「誰と」「どこで」「誰に」 「何を」「どれだけ」行うのか。
また，実施にあたっての必要な条件や体制などを，ど のように行うのかがわかるように，具体的かつ簡潔に 初めて本補助金の申請を行って，事業を実施しようと する場合は，新規実施に✓を付けてください。
なお，２回目からの実施の場合は，継続に✓を付け て，実施済みの回数を記入することになります。
「この事業を行うことにより，何を達成したい のか」について，貴団体のミッションとの関係 や 取 り 組 も う と し て い る 地 域 の 課 題 等 と の
関係を含めて，具体的かつ簡潔に く
ださい。
この事業は，具体的に「誰が」「誰と」「どこで」「誰に」 「何を」「どれだけ」行うのか。
また，実施に当たっての必要な条件や体制などを， どのように行うのかが分かるように，具体的かつ簡 潔にお書きください。
初めて補助金の申請を行って，事業を実施しようと する場合は，新規実施に✓を付けてください。 なお，２回目の実施の場合は，継続に✓を付けて， 実施済みの回数を記入することになります。
記
入例
お書き
４ 事業の効果
※この事業を行うことで，どのような効果が期待できますか。
この事業を実施することによって，どのような効果が得 られるのか，具体的にお書きください。
５
申請の理由
※提案するに至った理由は何ですか。（社会的背景や市民ニーズ等） この事業を実施することによって，どのような効果が得 られるのか，具体的にお書きください。
この事業を提案するに当たり，どのような市民ニーズや 課題があったのか，具体的にお書きください。
※市には，どのようなことを協力してほしいですか。
５
申請の理由
この事業を実施することによって，どのような効果が得 られるのか，具体的にお書きください。
この事業を提案するに当たり，どのような市民ニーズや 課題があったのか，具体的にお書きください。
この事業を実施するに当たり，市（事業を担当する 部署）に協力して欲しい事項を具体的にお書きくださ い。ただし，制度的な制約等もあり，希望のとおりに ならない場合もあります。
なお，事業採択後に記載されていない役割分担を 追加することは認められません。
※この事業の特徴や最も重視していることを記載してください
６ 役割分担
この事業を実施することによって，どのような効果が得 られるのか，具体的にお書きください。
この事業を提案するに当たり，どのような市民ニーズや 課題があったのか，具体的にお書きください。
７
特記事項
※この事業の特徴や最も重視していることを記載してください。
７
特記事項
記
入例
こ 事業を実施するに当 り，市 事業を担当する
部署 に協力して欲しい事項を具体的にお書きくだ
さい。 だし，制度的 制約等もあり，希望 とおり
に ら い場合もあります。
お，事業採択後に記載されてい い役割分担を
追加することは認められません。
協力してい だける部署名 わ る場合には，部
署名 記入もお願いします。
※追加する項目等があれば適宜追加するか，内容の修正等を行ってください。
注３・注４ 銀行振り込みによって領収書（振込依頼書）の添付が できないもの，又は領収書が添付できても，この 事業分として使用したことが明確にできないものは，補助対象外経費とみなします。
注１ 補助対象経費につきましては，事業終了後の決算額と変動が生じないように，積算願います。（20％以上の 増減が生じた場合,変更届の提出が必要となります。）
注２ 講師謝礼は，大学教授級12,000円以内，大学准教授級10,500円以内，大学助手級8,000円以内，知識経 験者7,000円以内を基準とします。
この単価を用いないことも可能です。その場合は，根拠となる資料を添付してください。
※詳細が 列 書ききれ い場合は， 列以上に っても差し支えありません。
様式第３号（第
条関係）
単位：円
予 算 額 積 算 内 容
, , 円× 人 5 ,
, , 円×２社
,
人件費 , 円×６時間×３人（駐車場誘 スタッフ）
報償費 , , 円×１人×２回（講師謝礼・大学准教授） 注
旅費 , , 円×３人×２回（講師打合せ時交通費・東京）
需用費 ,
, 円（チラシ5, 枚印刷） , 円（ポスタヺ , 枚印刷）
役務費 , 円× 人（イベント保険）
使用料及び賃借料 5 , ○○センタヺ使用料，テントリヺス料
備品購入費 , 5, 円×２台（ハンデボイク）
（ｂ） 計 55,
需用費 , , 円× 人（ 省会時食事代）
5, 5, 円（ガソリン代） 注
役務費 ,
円× 回（電話） 注 円× 枚（切手）
備品購入費 , イベント用品保管庫
（ ） 計 ,
,
, ・・・ （ ） 55, ・・・ （ｂ）
, ・・・ （ｂ） （ ） のい れ 少 い方の額
事業に要する経費 （ ） 収入 （ ）
補助対象経費
（ｆ） 交付申請額
（ ） 事業に要する経費 ｂ
） 収入合計 支出の部 （名称）
補 助 対 象 経 費
補 助 対 象 外 経 費
区 分 収入の部 （名称） 参加費
自己資金 寄附
交 付 申 請 額 に い て は ， ３ ０ 万 円 を
限 度 と し ， 審 査 に よ っ て 決 定 さ れ ま
す ， 希 望 額 お り に る と は 限
りません。
アイラブつくばまち
くり補助金 収支予算書
注
１
該当する予算項目
様式第４号（第５条関係）
１ 団 体 名
アイラブつくばまちづくり補助金 実施団体概要
電話だけでなく，ＦＡＸやメールアド
ＴＥＬ
ＦＡＸ
氏 名
住 所 （〒 - ）
２ 代 表 者
電話だけでなく，ＦＡＸやメールアド レスを所持している場合は，必ず書
Ｅ-ｍａｉｌ
住 所 （〒 - ）
３ 事務所等の所在地
電話だけでなく，ＦＡＸやメールアド レスを所持している場合は，必ず書
必ず書いてください。提出いただいた 事務所等がない場合は，記入不要
ＴＥＬ
ＦＡＸ
４ 連絡責任者
氏 名
住 所 （〒 - ）
電話だけでなく，ＦＡＸやメールアド レスを所持している場合は，必ず書
必ず書いてください。提出いただいた 書類の内容等を確認させていただく場 合がありますので，この申請書を作成 した方ご自身をお書きください。
事務所等がない場合は，記入不要
ＴＥＬ
ＦＡＸ
５ 団体の設立年月日
６
団体の規約
会則等
有
・
無
※別紙
規約・会則等添付
年 月 日
Ｅ-ｍａｉｌ
電話だけでなく，ＦＡＸやメールアド レスを所持している場合は，必ず書
必ず書いてください。提出いただいた 書類の内容等を確認させていただく場 合がありますので，この申請書を作成 した方ご自身をお書きください。
事務所等がない場合は，記入不要
団体の規約・会則等及び会員名簿 がある場合は，添付してください。
６ 団体の規約・会則等
７ 会員数
（団体構成員）８ 団体の主な活動と実績
有 ・ 無
※別紙
規約・会則等添付
人（うちつくば市民の数／ 人） ※別紙 名簿添付
電話だけでなく，ＦＡＸやメールアド レスを所持している場合は，必ず書
必ず書いてください。提出いただいた 書類の内容等を確認させていただく場 合がありますので，この申請書を作成 した方ご自身をお書きください。
事務所等がない場合は，記入不要
団体の規約・会則等及び会員名簿 がある場合は，添付してください。
直近年度の収入と支出額をお書き ください。また，決算報告書がある 場合は，添付してください。
収入 ○○○,○○○円
９ 直近年度の団体収支
（決算報告書の添付可）
10 市内の活動拠点
※２と３のどちらもが，つくば市外の場合のみ記載してください。
平成○○年４月～平成○○年３月
収入額 ６８０，０００円
支出額 ６６０，０００円 ※別紙 決算報告書添付
電話だけでなく，ＦＡＸやメールア ドレスを所持している場合は，必
ず ください。
必ず書いてください。提出いただいた 書類の内容等を確認させていただく場 合がありますので，この申請書を作成 した方ご自身をお書きください。
事務所等がない場合は，記入 不要です。
団体の規約・会則等及び会員名簿 がある場合は，添付してください。
直近年度の収入と支出額をお書 きください。また，決算報告書が ある場合は，添付してください。
収入 ○○○,○○○円
支出 ○○○,○○○円
記
入例
様式第５号（第５条関係）
アイラブつくばまちづくり補助金 共通事項事前確認シート
今回の申請いただいた事業内容について，確認させていただきます。 該当すると思われる□（箇所）にチェックを入れてください。
1 今回の事業に，公
的資金（他の補助金や
交付金，材料等の物
資支援等）が投入され
ていますか。
□ 投入されている □ 投入する予定 □ 投入されていない ※投入されている。若しくは投入予定の場合は，その費用等を具体的かつ簡潔に記述していください。
２ 補助金が希望額よ
り低くなった場合，事
業の実施をどのように
考えますか。
□ 不足分を何らかの方法で補って事業を実施する
□ 事業費の縮減に努め，事業を実施する
□ 内容を検討し，再申請を行う
□ 事業を中止する
※不足分を何かで補って実施する場合は，その捻出内容等を具体的かつ簡潔に記述してください。
３ 事業完了後におけ
る工作物等の維持管
理は，十分検討されて
いますか。
※実施にともない，工作物 等が設置される場合に限 り，記述願います。
□ 十分な検討がされている □ 十分な検討がされていない
※十分な検討がされている場合は，その検討内容等を具体的かつ簡潔に記述してください。
代 表 者 氏 名
㊞
事業名 （タイトル）
４ 次年度の事業が採
択されなかった場合，
事業の実施をどうしま
すか。
※次年度も事業の継続を 予定している場合に限り， 記述願います。
□ 補助金が交付されなくても継続的に取り組む
□ 事業の内容等を再検討し，継続的に取り組む
□ 事業を中止する
５ 次年度以降，類似
する事業があった場
合，その団体と協議・
調整等を行い連携（相
乗効果）して実施する
ことは考えられます
か。
□ 協議・調整等を重ねた上で，場合によっては考えられる
□ 考えられない
ちびっこ環境学校
○○○の会
工作物の予定はありません。
申 請 団 体 名
レ
レ
レ
レ
様式第７号（第９条関係）
つくば市長
宛て
平成 年 月 日
この変更等承認申請書を 提出した日付を書いてく ださい。
団 体 名
代表者氏名
住 所
アイラブつくばまちづくり補助金変更等承認申請書
この変更等承認申請書を 提出した日付を書いてく ださい。
アイラブつくばまちづくり補助金変更等承認申請書
この変更等承認申請書を 提出した日付を書いてく ださい。
変更・中止・廃止に至った理由 について，具体的かつ簡潔にお 書きください。
１ 事業名（タイトル）
ちびっこ環境学校
２ 変更・中止・廃止の理由
この変更等承認申請書を 提出した日付を書いてく ださい。
変更・中止・廃止に至った理由 について，具体的かつ簡潔にお 書きください。
事業の内容や目的が大きく変更されたり
（変更前）
（変更後）
３ 変更事項
※変更 場合に限る
この変更等承認申請書を 提出した日付を書いてく ださい。
変更・中止・廃止に至った理由 について，具体的かつ簡潔にお 書きください。
事業の内容や目的が大きく変更されたり， 当初の補助対象経費が大きく減額するよう な場合は，必要に応じて「アイラブつくばま ちづくり補助金審査委員会」で，補助金交 付の可否等を再審査することとなります。 事業内容及び予算は，慎重に検討いただ くとともに，変更する場合には内容に十分
（変更後）
※変更の場合に限るこの変更等承認申請書を 提出した日付を書いてく ださい。
変更・中止・廃止に至った理由 について，具体的かつ簡潔にお 書きください。
事業の内容や目的が大きく変更されたり， 当初の補助対象経費が大きく減額するよう な場合は，必要に応じて「アイラブつくばま ちづくり補助金審査委員会」で，補助金交 付の可否等を再審査することとなります。 事業内容及び予算は，慎重に検討いただ くとともに，変更する場合には内容に十分
４ 添付書類
この変更等承認申請書を
提出した日付を く
ださい。
変更・中止・廃止に至った理由 について，具体的かつ簡潔にお 書きください。
変更・中止・廃止に至った理由が，具体的に 分かる資料等があれば添付してください。
事業の内容や目的が大きく変更されたり， 当初の補助対象経費が20％以上の増減 または，経費配分を大きく変更するような 場合は，必要に応じて「アイラブつくばまち づくり推進委員会」で，補助金交付の可否 等を再審査することとなります。事業内容 及び予算は，慎重に検討いただくとともに， 変更する場合には内容に十分ご注意くだ さい。
記
入例
お書き
成 年 月 日付け 第 号
交付決定のあった，アイラブつくばまち
く
り補助金の対象事業を次のとおり （変更・中止・廃止） したいの
，関係書類を添えて申請しま
す。
交付可否決定通知書 様式第
６号 に記載され ，期日と
様式第９号（第10条関係）
代表者氏名
記入者
平成 年 月 日
アイラブつくばまちづくり補助金実績報告書
㊞
事業名（タイトル）
ちびっこ環境学校
1 団体の活動概要
※事例集に掲載 100字程度
※団体の活動概要を具体的かつ簡潔に記述してください。
２ 事業内容
※事例集に掲載 ６０字程度
※事業の概要を具体的かつ簡潔に記述してください。
○○地域の環境保全を目的として，次の事業を実施しました。
１
ちびっこ環境学校の開催
場所 ○○センター及び○○○○周辺
時間 午前９時～午後３時
内容 ○○○の学習会
○○○○周辺の観察会
３
目
的
対象者
※対象とした人や団体等を記述してください。
１
ちびっこ環境学校
小学校５年生・６年生及び○○○地域の市民
２
○○○○周辺の観察会
小学校６年生及び○○○地域の市民
つくば市長
宛て
団
体
名
○○○の会
成 年 月 日付け 第 号
交付決定のあった，アイラブつくばまち
くり補助金の対象事業が完了したの
，次のとおり関係書類を添えて報告します。
交付可否決定通知書 様式第６号 に記載さ
れ 期日と番号をお書きください。
○○地域
活動している
○○○の会
す。
成○年に設立し，環
境保全に関する活動を行っています。
現在の会員数は○○名
，○○○の自然環境を自分たちの
組
保全するとともに，地域住民の親睦と○○地域の活性化を図り
がら，
（１）事業の進め方に関
する評価
※評価の基準
◎ 高い
○ 普通
△ 低い
評価
対 等
1
○
自 主
2
○
相 互 理 解
3
○
目 的 共
4
○
３
目
的
成果・効果
※事例集に掲載 ６０字程度
※どんな成果や効果が得られたのか，具体的かつ簡潔に記述してください。
ちびっこ環境学校は，地域の皆さんの参加・協力により，盛況に終了
することができました。これは，私たちの「○○○の会」が地域の皆さん
に支えられ活動ができることです。
また，地域の中で「○○○の会」の活動が認められ，地域の皆さんに
私たちの活動が期待されていることだと感じています。
４ 実 施 期 間
平成○○年○月○日 ～ 平成○○年○月○日
５ 総 事 業 費
○○○，○○○円
６ 補助対象経費
○○○，○○○円
７ 補助対象外経費
○○○，○○○円
８ 補助金交付率
○○％
９ アイラブつくばまちづくり補助金交付回数
○回
10 補 助 金 額
○○○，○○○円
11
事
業
成
果
と
効
果
の
指
標
指標となる名称
（成果・効果等）
客観的な根拠（数値）等
ちびっこ環境学校
参加者 ５年生／○○人・６年生／○○人
12 今後の目標・展開
※事例集に掲載 ６０字程度
誰もが気軽に「参加してよかった」「取り組んでよかった」と思える，地
域ぐるみの環境保全に関する活動を，今後も継続して実施するととも
に，皆さんが楽しめ，かつ地域に貢献できる公益活動に取り組んでい
きます。
項 目
率直な意見交換等が行われ，お互い（補助団体と担当部署）が対等な
立場で事業を進めることができたか。
お互い（補助団体と担当部署）が役割を自覚し，過度に依存することな
く事業を進めることができたか。
お互い（補助団体と担当部署）が特性や立場の違いを理解し，事業を
進めることができたか。
事業の目的をお互い（補助団体と担当部署）が理解し，共有しながら
７ 補助対象経費
６ 収 入 額
８ 補助対象外経費
○○○,
○○○円
総事業費は，６ 収入額と 補助金額
を足し 金額 す。ま ， 総事業費は，
補助対象経費と 補助対象外経費を足し
（２）事業成果に関する評価
評価
公 益 性
5
○
6
○
7
○
8
◎
9
○
10
○
11
○
【添付書類】
□
収支決算書（様式第10号）
□
事業の実施状況が確認できる領収書の写し
□
事業の実施状況が確認できる写真等
※欄内に記載できないときは，適宜追加するか，内容の修正等を行ってください。
アイラブつくばまちづくり補助金だけに頼らない資金確保に努めてい
たと思うか。
項 目
より多くのつくば市民が係りを持つ機会があり，広く市民に開かれた事
業だったと思うか。
※サービス対象者だけでなく，他の市民や他の地域・社会などへの｢広がり｣が認め られたと思うか。
概ね３年ぐらいを目途に，団体の単独実施の可能性があると思うか。
目的 と 効 果
申請書どおりに事業が実施され，当初の目的・効果が達成されたと思
うか。
補助金によって購入された物品等の資源は，有効に活用されていたと
思うか。
【評価理由等記入欄】
※１～11の項目で，評価に対する補足説明等があれば，具体的かつ簡潔に記述してください。 ※今回，事業を実施した中で改善してほしいことなどがあれば，具体的かつ簡潔に記述してください。
８番は，○○地域の環境保全を目的として，地域のみんなと共に考えながら，今後も継続
し定着させていくことを目指すべき事業だと考えているため，「◎高い」評価を行った。
事 業 の 期 待
今後も継続し，定着させていくことを目指すべき事業と思うか。
※単発型のイベントや調査等の場合は，今後の発展に期待できると思われるか。事業に対する市民ニーズは高かったか。また，更に市民ニーズは高ま
ると思うか。
様式第10号（第10条関係）
単位：円
決 算 額
積 算 内 容
アイラブつくばまちづくり補助金 収支決算書
区 分
収入の部
（名称）
参加費に いては 金額及び
200,000
1,000円×200人100,000
10,000
5,000円×２社4,000
2,000円×２社参加費
収入の部 （名称）
寄附金
チラシ広告掲載料
自己資金
参加費については，金額及び 参加者名が確認できるような 受領書を作成し保管してくだ さい。
314,000
160,000
474,000
14,400
人件費
800円×6時間×3人（駐車場誘導スタッフ） 注１支出の部 （名称）
（ａ） 小計
（b） 補助金
収入合計 （ａ）＋（ｂ）
参加費については，金額及び 参加者名が確認できるような 受領書を作成し保管してくだ さい。
報償費
10,000
10,000円×１人×1回（講師謝礼・大学准教授） 注１旅費
10,800
1,800円×2回×3人（講師打合せ時交通費・東京）需用費
80,000
80,000円（チラシ・ポスター印刷）役務費
30,000
100円×300人（イベント保険）使用料及び賃借料
150,000
○○センター使用料，テントリース備品購入費
0
000
円 台（ ド イク）補
助
対
象
経
費
備品購入費
30,000
15,000円×2台（ハンドマイク）（c） 小計
325,200
需用費
50,000
500円×100人（反省会飲料水）500
100円×５回（ＦＡＸ代）1,000
1,000円（ガソリン代）備品購入費
97,300
イベント用品保管倉庫補
助
対
備品購入費
イベント用品保管倉庫（d） 小計
148,800
474,000
支出合計 （c）＋（d）
対
象
外
経
費
※追加する項目等があれば適宜追加するか，内容の修正等を行ってください。
※収支予算書（様式第３号）と対比できるように記載してください。
積算内容は，単価・数量・使途などを詳細に分かりやすく記載してください。
注１ 駐車場誘導スタッフ等の人件費や講師謝礼の領収書については，日付・宛名・但し書き・受領印のある領収
書の ピ を提出することになります。
書のコピーを提出す
補助対象経費分 領収書は，実績報告書
に原本ま はコピーを添付する必要 あり
ます ，大 に保管してください。
原則，レシートを領収書とすることは認め
られません ，領収書を兼 レシートは
【収入の部】
１
参加費
円
人
円
事業の実施状況が確認できる領収書
実績報告書 添付書類
必ずしも個別の受領書を作成する必 要はありません。
一覧表として作成することも可能で
１
.
参加費
1,000
円
×200
人＝
200,000
円
○○ ○○ 様 ○○ ○○ 様
ちびっこ環境学校参加費として ちびっこ環境学校参加費として
受領書（控）
平成 年 月 日
１，０００円
受領書
平成 年 月 日
１，０００円
必ずしも個別の受領書を作成する必 要はありません。
一覧表として作成することも可能で す。その際は，金額や参加者名が確
ちびっこ環境学校参加費として ちびっこ環境学校参加費として
ＮＰＯ法人 ○○○○ ＮＰＯ法人 ○○○○
代表 ○○ ○○ 代表 ○○ ○○
２
.
寄附金
5,000
円
×2
社＝
10,000
円
受領書（控） 受領書（控）
㊞
申請団体名称及び代表者 必ずしも個別の受領書を作成する必 要はありません。
一覧表として作成することも可能で す。その際は，金額や参加者名が確
㊞
○○ ○○ 様 ㈱ ○○ ○○ 様
ちびっこ環境学校への寄附として ちびっこ環境学校への寄附として
ＮＰＯ法人 ○○○○ ＮＰＯ法人 ○○○○
代表 ○○ ○○ 代表 ○○ ○○
平成 年 月 日
５，０００円
平成 年 月 日
５，０００円
㊞
添付された領収 書等の内訳及び 合計額が分かる
申請団体名称及び代表者 を記載いただき，必ず印鑑 を押印ください。
必ずしも個別の受領書を作成する必 要はありません。
一覧表として作成することも可能で す。その際は，金額や参加者名が確
㊞
㊞ ㊞
代表 ○○ ○○ 代表 ○○ ○○
【支出の部】
１
.
人件費
800
円
×6
時間
×3
人＝
14,400
円
領収書 領収書
㊞
添付された領収 書等の内訳及び 合計額が分かる ように記載くださ
申請団体名称及び代表者 を記載いただき，必ず印鑑 を押印ください。
申請団体名を記載するように 購入業者に指示してください。 宛名が，上様や個人名の領 収書は認められません。 必ずしも個別の受領書を作成する必 要はありません。
一覧表として作成することも可能で す。その際は，金額や参加者名が確
㊞
㊞ ㊞
ＮＰＯ法人 ○○○○ 様 ＮＰＯ法人 ○○○○ 様
８０，０００円
ちびっこ環境学校駐車場スタッフ賃金として
800円×6時間
チラシ・ポスター印刷代として （チラシ 8,000枚 ポスター 100枚）
領収書
平成 年 月 日
４，８００円
領収書
平成 年 月 日 ㊞
添付された領収 書等の内訳及び 合計額が分かる ように記載くださ
申請団体名称及び代表者 を記載いただき，必ず印鑑 を押印ください。
申請団体名を記載するように 購入業者に指示してください。 宛名が，上様や個人名の領 収書は認められません。 必ずしも個別の受領書を作成する必 要はありません。
一覧表として作成することも可能で す。その際は，金額や参加者名が確
㊞
㊞ ㊞
氏名 ○○ ○○ ㈱ ○○ ○○
㊞
申請団体名称及び代表者 を記載いただき，必ず印鑑 を押印ください。
申請団体名を記載するように 購入業者に指示してください。 宛名が，上様や個人名の領 収書は認められません。
㊞
㊞ ㊞
㊞ ㊞
添付された領収 書等の内訳及び 合計額が分かる ように記載くださ い。
必ずしも個別の受領書を作成する 必要はありません。
一覧表として作成することも可能で す。その際は，金額や参加者名が 確認できる様式としてください。
日付は，交付決
定 翌日 ら完了
ま 期 日 ある
ことを確認ください。
受 領 書 や 領 収 書 等 は ， 必
日 付 ・
名 ・ 但 し 書 き ・ 印 鑑 の あ
るものを添付してください。また，レシヺトが領収書を兼
るも
ちびっこ環境学校の様子（右から撮影） ちびっこ環境学校の様子（後ろから撮影）
ちびっこ環境学校の反省会・報告会の様子 ちびっこ環境学校のテント内様子
写真
写真
写真
写真
ちびっこ環境学校の参加者様子（前から撮影） ちびっこ環境学校の受付様子
実績報告書 添付書類
駐車場の誘導スタッフ作業風景 ちびっこ環境学校の様子（左から撮影）
事業の実施状況が確認できる写真
写真
写真
写真
写真
様式第12号（第12条関係）
つくば市長
宛て
平成 年 月 日
この請求書を提出した日
交付決定通知書（様式第５号）に記載 された，期日と番号をお書きください。
団 体 名
代表者氏名 印
住 所
アイラブつくばまちづくり補助金交付請求書
この請求書を提出した日
交付決定通知書（様式第５号）に記載 された，期日と番号をお書きください。
アイラブつくばまちづくり補助金交付請求書
この請求書を提出した日
交付決定通知書（様式第５号）に記載 された，期日と番号をお書きください。
１ 事業名（タイトル）
ちびっこ環境学校
１００，０００円
４
事業期間又は 実施 時平成○○ 年８月10日
午前９時～午後
3
時
３ 交付請求額
１００，０００円
この請求書を提出した
日付を ください。
確定通知書（様式第11号）に記載され た，期日と番号をお書きください。
５ 添付書類
□ 補助金交付額確定通知書（様式第11号）の写し
□ その他
実施日時年８月10日
午前９時～午後
3
時
○
振込先
補助金交付決定通知書（様式第６号）の写しを添付してください。
１ 普通 ２ 当座 ３ その他（ ）
銀行
支店
金融機関名
フリガナ
口座名義
預金種目
口座番号
お書き
成 年 月 日付け 第 号
交付額の確定があったアイラブつくばまち
く
り補助金について，次のとおり関係書類を添えて請求します。
２ 交付確定額
交付可否決定通知書 様式第６号 に記載さ
様式第13号（第12条関係）
つくば市長 宛て
平成 年 月 日
この概算払請求書を提出 した日付を書いてください。 交付決定通知書（様式第５号）に記載
された 期日と番号をお書きください
団 体 名
代表者氏名 印 住 所
この概算払請求書を提出 した日付を書いてください。 交付決定通知書（様式第５号）に記載
された，期日と番号をお書きください。 様式第８号による変更等承認申請を
アイラブつくばまちづくり補助金概算払請求書
この概算払請求書を提出 した日付を書いてください。 交付決定通知書（様式第５号）に記載
された，期日と番号をお書きください。 様式第８号による変更等承認申請を
交付決定通知書（様式第５号）に記載された，
１．事業名（タイトル） ちびっこ環境学校
４．事業期間又は
実施 時
平成○○年８月10日 午前９時～午後3時
２．交付予定額 １００，０００円
３．概算払請求額 １００，０００円
この概算払請求書を提出 した日付を書いてください。 交付決定通知書（様式第５号）に記載
された，期日と番号をお書きください。 様式第８号による変更等承認申請を
交付決定通知書（様式第５号）に記載された，
実施日時
基本的に補助金の支払いは，事業の完了後 となります。
しかし，補助金の支払いが事業の完了後で は困難な場合は，概算払いの必要な理由を 具体的にお書きください。
この概算払請求書を提出 した日付を書いてください。 交付決定通知書（様式第５号）に記載
された，期日と番号をお書きください。 様式第８号による変更等承認申請を
交付決定通知書（様式第５号）に記載された，
５．請求理由
基本的に補助金の支払いは，事業の完了後 となります。
しかし，補助金の支払いが事業の完了後で は困難な場合は，概算払いの必要な理由を 具体的にお書きください。
この概算払請求書を提出 した日付を ください。
補助金交付決定通知書（様式第６号）の写しを添付してください。 振込先
１ 普通 ２ 当座 ３ その他（ ）
銀行 支店
金融機関名
フリガナ
口座名義
預金種目
口座番号
お書き
成 年 月 日付け 第 号 交付決定のあった，アイラブつくばまち くり 補助金について，次のとおり請求します。
交付可否決定通知書 様式第６号 に
記載され ，期日と番号をお書きくだ
さい。様式第 号による変更等承認申
請を行っ 場合は異 ります。
交付可否決定通知書 様式第６号 に記載さ
